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Pro 3000

Assurés Sociaux - Professions indépendantes

Prestations Santé  2010

                                                                                   Parcours de Soins Coordonné , Régime obligatoire + mutuelle

CHIRURGIE & HOSPITALISATION MEDICALE

 Séjour de spécialité chirurgical et médical

100 %

Honoraires chirurgicaux et d’anesthésie

200 % (2)

Prise en charge de la franchise pour tout acte égal ou supérieur à 91 €, réalisé à l’hôpital

18 €

Forfait journalier en séjour chirurgie, illimité

Frais réels

Forfait journalier en séjour maladie, rééducation ( 45 j/an)

Frais réels

Forfait journalier en séjour psychiatrie, repos, convalescence (30 j/an)

Frais réels

Chambre particulière en séjour chirurgie, illimité

1.65 % PMSS (1) soit 47.60 €/j

Chambre particulière en séjour maladie, rééducation, 45 j/an

1.65 % PMSS (1) soit 47.60 €/j

Chambre particulière en psychiatrie, repos, convalescence, 30 j/an

1.65 % PMSS (1) soit 47.60 €/j

Chambre particulière en séjour maternité, 12 j/an

1.65 % PMSS (1) soit 47.60 €/j

Frais d’accompagnant enfant - de 16 ans, 45 j/an

1 % PMSS (1) soit 28.85 €/j

Soins externes dispensés en établissement public ou privé

130 % (2)

Transports liés à l’hospitalisation

100 %

ACTES MÉDICAUX ET PHARMACIE

Consultations et visites hors psychiatrie

130 % (2)

Consultations et visites psychiatriques (18 par an et par personne)

130 %

Auxiliaires médicaux, Transports hors hospitalisation

100 %

Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, de diagnostic et de radiologie

130 % (2)

Prise en charge de la franchise pour tout acte égal ou supérieur à 91 €, réalisé en cabinet

18 €

Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du 08.06.06 (cf. art. 23.2 du Règlement)

100 %

Pharmacie (vignettes blanches)

100 %

Pharmacie (vignettes bleues)

100 %

Pharmacie (vignettes orange)

50 %

Biologie

100 % (2)

Orthopédie et appareillage (ex : béquilles, lit médicalisé…) + capillaire, mammaire

130%

Prothèse acoustique (par an)

100% + 4% PMSS (1) soit 115.40 €

Cures thermales (par an)

100% + 5% PMSS (1) soit 144.25 €

Vaccin (par an)

15 €

DENTAIRE

Soins dentaires

130 %

Prothèses dentaires et orthodontie, acceptées par le régime obligatoire

limitées, par an et par bénéficiaire, à 26% du PMSS (soit 750.10 €)

200 %

Prothèses dentaires et orthodontie non remboursables ou hors nomenclature, Implantologie, Parodontologie, Inlay, Onlay (plafond global annuel par bénéficiaire)**

360 €

OPTIQUE

Verres, lentilles acceptées ou refusées par le régime obligatoire (par an)

100% + 4% PMSS (1) soit 115.40 €

Forfait Myopie par oeil (par an)

4% PMSS (1) soit 115.40 €

Monture acceptée (par an)

100% + 2% PMSS (1) soit 57.70 €

FORFAITS ANNUELS Naissance ou Adoption *

7 % PMSS (1) soit 201.95 €

Densitométrie

1 % PMSS(1) soit 28.85 €

Amniocentèse ou Péridurale refusées ou fécondation in vitro

5 % PMSS(1) soit 144.25 €

Forfait contraception (à partir de 16 ans)

1 % PMSS(1) soit 28.85 €

Chiropractie, Ostéopathie, Homéopathie, Acupuncture (forfait global pour l’ensemble de ces thérapies) limité à 3 séances

1 % PMSS(1) soit 28.85 €

Forfait Prévention : Sevrage tabagique – Consultation diététique – Autres Vaccins

1 % PMSS(1) soit 28.85 €

SERVICES + Accès à la pratique du tiers payant

OUI

GARANTIE FRAIS D’OBSEQUES

20 % PMSS (1) soit 577.00 €

Prestations remboursées par la Mutuelle sur la base du tarif conventionnel du Régime Obligatoire dans la limite des frais réellement engagés. Les taux indiqués comprennent d’une part, le remboursement du Régime Obligatoire et d’autre part, le remboursement de la Mutuelle Document non contractuel. Statuts et Règlements validés par l’assemblée générale du 27.06.2009. Prestations au 01.01.2010

REPORTS :

(1) PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale 2010 = 2 885 euros

(2) En dehors du Parcours de Soins, les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale, à législation constante, au jour où l’instance compétente de la mutuelle a fixé le tableau des prestations, à l’exclusion :

du remboursement de la sécurité sociale,

de la majoration de participation,

d’une franchise d’au moins 8 € sur les dépassements d’honoraires, si la garantie en prévoit le remboursement

EXTRAITS DU REGLEMENT CONTRATS COLLECTIFS :

Article 25 - Exclusions

En application des dispositions de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie et du décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005, sont exclus des remboursements accordés par la mutuelle :

la participation forfaitaire prévue à l’article L.322-2 II du Code de la sécurité sociale ;

la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L.162-5-3 du Code de la sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;

les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de santé auquel il a eu recours à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter ;

au moins 8 euros sur les dépassements d’honoraires pour toute consultation ou acte technique hors parcours de soins.

En application de l’article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008, sont également exclues des remboursements accordés par la mutuelle, les franchises médicales prévues à l’article L.322-2 III du Code de la sécurité sociale et fixées par le décret n° 2007-1937 du 26 décembre 2007.

** Article 30. 6) : … L’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables par les régimes d’assurance maladie obligatoire et hors nomenclature, peuvent faire l’objet d’une couverture par LES MUTUELLES DU SOLEIL, selon les modalités suivantes : … leur prise en charge sera décomptée dans la limite de la garantie souscrite. Le montant du forfait consenti par la mutuelle est fixé, selon la garantie, par l’Assemblée Générale sur proposition du Conseil d’Administration…

* Article 30. 14) : Forfait Prime Naissance

… Pour toute naissance viable ou non, LES MUTUELLES DU SOLEIL verseront une allocation définie dans les garanties si l’enfant est inscrit avant l’âge de trois mois, sous réserve que l’un des parents soit adhérent de plein droit à l’inscription.

Pour toute adoption, LES MUTUELLES DU SOLEIL verseront une allocation définie dans les garanties si l’enfant adopté est inscrit dans les trois mois de son adoption, sous réserve que l’un des parents soit adhérent de plein droit à l’inscription.

© 2011