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Votre tableau de garantie : FORM 3, FORM 4, FORM 5 ( AAPUK)
Nature des dépenses prestations dans l'ordre: FORM 3 FORM 4 FORM 5
Maladie – Soins
Consultations et visites de généralistes et de spécialistes TM+50% BR TM+100% BR TM+150% BR
Actes de spécialité et actes techniques médicaux TM+50% BR TM+100% BR TM+150% BR
Actes de radiologie (1) TM TM TM
Analyses, auxiliaires médicaux TM TM TM
Frais pharmaceutiques (vignettes blanches, bleues et oranges) TM TM TM
Art dentaire
Soins dentaires TM TM TM
Inlays et onlays – forfait par dent TM+50 € TM+75 € TM+100 €
Inlay-cores - par dent TM+30 € TM+40 € TM+50 €
Prothèses dentaires
- montant en € (sur la base d'une SPR50, cf. exemples de remboursements) 150 € 200 € 250 €
Prothèses dentaires non remboursables - par an et par bénéficiaire 150 € 200 € 250 €
Implants dentaires non remboursables - par an et par bénéficiaire 150 € 200 € 250 €
Orthodontie accordée par la Sécurité sociale
- sur la base d'un TO 90 soit un semestre 300 € 400 € 500 €
Hospitalisation (médicale, chirurgicale, obstétrique
Secteur conventionné et non conventionné
Honoraires et examens TM+100% BR TM+150% BR TM+200% BR
Frais de séjour FR -RSS FR -RSS FR -RSS
Chambre particulière - par jour* 50 € 70 € 100 €
Forfait journalier hospitalier hors psychiatrie - par jour (2)* FR FR FR
Forfait journalier hospitalier en psychiatrie - par jour (2) (3)* FR FR FR
Lit d'accompagnant (4) - par jour 25 € 25 € 25 €
Prise en charge de la participation forfaitaire de 18 € Oui Oui Oui
Frais de transport TM TM TM
Secteur non conventionné
Frais de séjour - par an et par bénéficiaire 90% DE limité à 1 PMSS
90% DE limité à 1,5 PMSS
90% DE limité à 2PMSS
Optique
Monture de lunettes
- adulte 70 € 100 € 130 €
- enfant de moins de 18 ans 40 € 50 € 60 €
Verres (adulte, enfant)
- verres unifocaux – par verre 35 € 45 € 55 €
- supplément forte correction
(sphère >6 ou cylindre >0) - par verre 15 € 20 € 25 €
- verres progressifs - par verre 50 € 60 € 70 €
- supplément forte correction
(sphère >4 ou cylindre >0) - par verre 15 € 20 € 25 €
Lentilles de contact
Lentilles remboursables - par an et par bénéficiaire 80 € 120 € 140 €
Lentilles non remboursables - par an et par bénéficiaire* 80€ 120 € 140 €
Chirurgie réfractive
par œil, (maximum 2 interventions par an et par bénéficiaire) 150 € 225 € 300 €
Appareillage et prothèses (autres que dentaires)
Auditives
par oreille (maximum 2 par an et par bénéficiaire) 200 € 300 € 400 €
Autres prothèses : appareillage, orthopédie TM+100% BR TM+150% BR TM+200% BR
Cures thermales (cure complète, en France) - forfait 200 € 250 € 300 €
Transport (5) TM TM TM
Soins à l'étranger remboursés par la Sécurité sociale 100% RSS 100% RSS 100% RSS
Prévention (actes figurant sur la liste des contrats responsables)
- Détartrage annuel complet (effectué en 2 séances maximum) TM TM TM
- Vaccin DT Polio TM TM TM
- Dépistage des troubles de l’audition (audiométrie) TM TM TM
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale BR : Base de Remboursement du régime de Sécurité sociale.
BRR : Base de Remboursement DE : Dépense Engagée
RSS : Remboursement reçu de la Sécurité sociale de la Sécurité sociale Reconstituée
FR : frais réels
(1) dont densitométrie osseuse prise en charge par la Sécurité sociale
(2) si l'assuré relève du régime Alsace-Moselle, le forfait journalier hospitalier est déjà pris en charge par cet organisme
(3) dans la limite de 60 jours par an et par bénéficiaire
(4) frais d'accompagnement en cas d'hospitalisation d'un assuré de moins de 12 ans ou de plus de 70 ans
(5) autre que celui relatif à la cure thermale et à l'hospitalisation
*le montant des prestations est accordé même en l’absence de prise en charge de la Sécurité sociale
(a) instaurée par l’article L.322-2-II du code de la Sécurité sociale
TABLEAU DE GARANTIE DES BASES FORM 3, FORM 4, FORM 5, hors remboursement Régime de base Sécurité Sociale
Le montant des prestations est accordé dans la limite des niveaux de garantie précisés ci-après. Le montant des prestations ajouté, d’une part aux remboursements du régime de Sécuritésociale et de tout autre organisme complémentaire, et d’autre part aux montants de la contribution forfaitaire(a) et de l’éventuelle majoration de participation financière(b) maintenus à lacharge de l’assuré, ne peut excéder le montant des dépenses engagées, déclarées à la Sécurité sociale.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d’accès au dossier médical personnel et la contribution forfaitaire, instituées respectivement aux articles 3, 7,8 et 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, ne d onnent pas lieu à remboursement de la part de l’organisme assureur de ce contrat.
TM : Différence entre d’une part le montant de base de remboursement du régime de Sécurité sociale et d’autre part le remboursement du régime de Sécurité sociale, la contribution forfaitaire et l’éventuelle majoration de participation financière maintenues à la charge de l’assuré
(b) définie aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 du code de la Sécurité sociale
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